SÉRIE PRÉ-NIP  |  PARTE 1 DE 2

Porque o novo modelo de fiscalização da ANS transformou a fase pré-NIP no principal ponto de controle de compliance da sua operadora.

Por José Vandebergue, fundador e CEO da IAshar Acordos

RESUMO

Desde maio de 2026, a ANS pode auditar qualquer negativa da sua operadora por amostragem, mesmo sem reclamação. Com a RN 623, o que acontece antes da NIP virou prova. Neste texto, mostro por que o pré-NIP é controle interno, e não atendimento, porque ceder na NIP não resolve o conflito e onde está o ponto cego da sua operação: a saída da Ouvidoria. No final, um teste de três perguntas para aplicar hoje.

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Sua operadora responde bem à NIP.

Prazo cumprido. Documentos anexados. Demanda encerrada.

Parece um bom indicador. Mas me deixe fazer uma pergunta incômoda: por que o beneficiário precisou ir à ANS?

A NIP não é o começo do conflito. É o registro oficial de que a primeira resposta falhou.

E, desde maio de 2026, esse registro pesa bem mais.

Doze meses que mudaram o jogo

Em pouco mais de um ano, a ANS mexeu em três peças ao mesmo tempo: o que acontece antes da NIP, como a NIP é conduzida e como a fiscalização escolhe onde olhar.ndoO que mudou

Fev/2025

O monitoramento das NIPs passa a considerar 50% das demandas classificadas como não resolvidas pelo próprio beneficiário, sem o filtro prévio de um fiscal da ANS (metodologia aprovada pela Diretoria Colegiada em julho de 2024).

Jul/2025

Entra em vigor a RN 623/2024: negativa por escrito e fundamentada, reanálise pela Ouvidoria em até 7 dias úteis, protocolo com rastreabilidade e avaliação interna da resolutividade dos canais.

Mai/2026

Entra em vigor o novo modelo de fiscalização (RNs 656, 657, 658 e 659/2025): NIP reorganizada, auditoria por amostragem, fiscalização planejada baseada em risco e multas revisadas para cima.

Vale olhar dois pontos de perto.

Primeiro: a RN 657/2025 criou as Amostras para Análises Individualizadas. Na prática, a ANS pode selecionar atendimentos e negativas da sua operadora para auditar individualmente, mesmo sem reclamação por trás. Qualquer negativa pode cair na amostra.

Segundo: a RN 659/2025 revisou para cima os valores das multas da RN 489/2022, em média cerca de 2,7 vezes. Mas vou ser honesto com você: a multa raramente é o maior custo. A reparação voluntária dentro da NIP costuma evitar o processo sancionador.

O custo real está na cadeia que a NIP alimenta. Reclamações viram indicadores. Indicadores orientam a fiscalização baseada em risco. E cada conflito que não se resolve internamente é um candidato à liminar, que chega antes de qualquer negociação.

Somadas, as três camadas levam a uma conclusão direta:

O que acontece antes da NIP virou prova.

Pré-NIP não é atendimento. É controle interno.

Muitas operadoras ainda tratam a fase pré-NIP como um tema de SAC. É um erro de categoria.

A RN 518/2022 exige que a operadora mantenha controles internos capazes de assegurar o cumprimento dos seus objetivos e obrigações. A negativa, a reanálise e o registro de cada etapa são exatamente esses: pontos de controle.

Faça o teste. Estas são as três perguntas que a ANS, agora também por amostragem, pode fazer sobre qualquer negativa da sua operação:

1.      A negativa foi formalizada por escrito, com fundamentação clara em cláusula contratual ou norma?

2.      O beneficiário foi informado do direito à reanálise, e a Ouvidoria respondeu dentro do prazo?

3.      Existe trilha documental que prove as duas coisas?

Se a resposta honesta for "depende do atendente", você não tem um controle. Tem um risco não gerenciado.

Ceder na NIP não é resolver

Em 2019, a ANS reportou resolutividade de 90,9% na mediação feita pela NIP. O dado tem alguns anos. O padrão continua atual.

Todo gestor conhece a lógica por trás desse número: na NIP, muitas vezes se cede porque ceder sai mais barato do que brigar. É uma decisão racional. E é exatamente aí que mora o desperdício.

A concessão defensiva paga o pedido integral, sob pressão de prazo, sem espaço para discutir alternativas. Não resolve o conflito. Apenas encerra a demanda, pelo preço mais alto disponível.

Uma ressalva justa: o índice também inclui demandas inativas e não procedentes. Nem toda NIP resolvida é concessão. Mas a pergunta permanece: quantas dessas soluções poderiam ter sido construídas antes, com tempo e com alternativas na mesa?

Como isso acontece na prática

Cenário ilustrativo

Uma beneficiária recebe a negativa de um medicamento biológico de alto custo. A justificativa é genérica: "procedimento sem cobertura contratual".

Ela pede reanálise. A Ouvidoria mantém a decisão no sexto dia útil, repetindo o texto da primeira resposta.

Na semana seguinte, chega a NIP. O prazo agora é de cinco dias úteis. E quem vai dizer se o problema foi resolvido é a própria beneficiária.

Para encerrar a demanda no prazo, a operadora libera o pedido integral. Existia um biossimilar aprovado para a mesma indicação, mas não houve tempo nem canal para discutir essa alternativa com o médico.

Ou pior: a beneficiária não espera. O caso vai direto ao Judiciário, com pedido de liminar.

Em qualquer desfecho, a operadora pagou o custo máximo do conflito sem colher nenhum benefício de resolvê-lo cedo.

Cenário construído a partir de padrões recorrentes do setor. Não se refere a nenhuma operadora ou beneficiário específico.

O ponto cego: a saída da Ouvidoria

Existe um momento crítico que costuma cair entre áreas. Já não é mais da Ouvidoria. Ainda não é do jurídico.

É quando a reanálise mantém a negativa.

Formalmente, a operadora cumpriu o que a RN 623 exige. Mas o beneficiário não aceitou. A partir dali, não existe mais canal interno. A próxima conversa será com o regulador ou com um juiz.

É nesse intervalo que o risco muda de natureza. Deixa de ser operacional e passa a ser regulatório, judicial e financeiro.

Um ponto importante: o objetivo não é impedir que o beneficiário acione a ANS. A NIP é um direito. Qualquer estratégia que soe como obstrução gera exatamente o risco que você quer reduzir.

O objetivo é qualificar esse intervalo.

Antes da parte 2, faça o teste

Esse ponto cego pode existir na sua operação. A diferença está em quem o enxerga primeiro: você ou a ANS.

Na próxima semana, na segunda parte, mostro onde está a economia nesse intervalo, respondo às duas objeções que mais ouço de diretores de operadoras e explico como a IAshar atua exatamente nesse ponto.

Até lá, um exercício simples: pegue cinco negativas que a sua Ouvidoria manteve no último mês e aplique as três perguntas deste texto.

Quantas passariam no teste?

José Vandebergue é fundador e CEO da IAshar Acordos, lawtech de mediação sanitária neutra e desjudicialização da saúde. Bacharel em Direito, com especializações em Direito Regulatório, Proteção de Dados e Compliance na Saúde. Soma 33 anos de experiência em acesso a tratamentos, construída na indústria farmacêutica.

Referências normativas e fontes

1.     ANS. Resolução Normativa nº 623, de dezembro de 2024. Regras para o atendimento das solicitações dos beneficiários. Vigência: 1º/7/2025.

2.     ANS. Resolução Normativa nº 483, de 29/3/2022, alterada pela RN nº 657, de 22/12/2025. Procedimentos fiscalizatórios e NIP. Vigência das alterações: 1º/5/2026.

3.     ANS. Resoluções Normativas nº 656, 658 e 659, de dezembro de 2025. Novo modelo de fiscalização e ajustes no regime sancionador da RN nº 489/2022. Vigência: 1º/5/2026.

4.     ANS. Resolução Normativa nº 518, de 29/4/2022. Práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos.

5.     ANS. Diretoria Colegiada, 608ª Reunião Ordinária (1º/7/2024): nova metodologia de monitoramento das NIPs.

6.     ANS. "ANS celebra 10 anos da NIP": dados de resolutividade da mediação de conflitos, 2013 a 2019.