Quem decide o quê, quando uma negativa de alto custo entra em discussão, e por que nenhum instrumento atual reúne operadora, médico assistente e beneficiário para construir uma solução.
Por José Vandebergue, fundador e CEO da IAshar Acordos
RESUMO
Toda negativa de alto custo coloca três partes em desacordo. A regulação deu um instrumento a cada combinação de duas, e nenhum reúne as três para construir alternativa. Neste texto, separo duas perguntas que costumam ser tratadas como uma só: a de cobertura e a clínica. Elas têm donos diferentes, e confundi-las é o que transforma divergência em litígio.
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Uma negativa de medicamento de alto custo coloca três partes em desacordo.
A operadora, que precisa sustentar a decisão. O médico assistente, que indicou o tratamento. E o beneficiário, que quer resolver o problema de saúde.
A regulação deu um instrumento para cada combinação de duas dessas partes. Nenhum deles reúne as três para construir uma saída.
O que cada instrumento faz
Repare no que falta. Na junta, o beneficiário pode estar presente, mas não é parte da decisão: quem decide é o parecer do desempatador. Na NIP, o médico que fez a indicação não está na conversa. No Judiciário, o desfecho é binário.
Nenhum dos três foi desenhado para produzir alternativa. Todos foram desenhados para arbitrar uma divergência.
Arbitrar não é a mesma coisa que resolver.
Duas perguntas que não são a mesma
Parte do problema é de vocabulário. Quando se fala em pertinência, duas perguntas muito diferentes acabam tratadas como uma só.
A pergunta de cobertura. O procedimento está no rol? Cumpre a diretriz de utilização? A indicação está em bula? Há previsão contratual? É análise normativa, e a RN 623 exige que a resposta esteja por escrito na negativa, com a cláusula ou a norma que a fundamenta.
A pergunta clínica. Aquele tratamento é o adequado para aquele paciente? É juízo do médico assistente e, havendo divergência técnica, do desempatador da junta. Não é matéria de negociação, e nenhum terceiro deve opinar sobre ela.
Confundir as duas é o que transforma divergência em litígio. A operadora responde à segunda quando deveria responder à primeira, e o beneficiário lê a negativa como se alguém estivesse discutindo o diagnóstico dele.
O que sobra, então, para o diálogo
Se a decisão clínica tem dono e a análise de cobertura tem regra, o que resta para conversar?
Resta bastante.
▪ Alternativas com respaldo regulatório. Genéricos intercambiáveis, com base na Lei 9.787/1999. E biossimilares, que ganharam respaldo consolidado com a Nota Técnica Anvisa 60/2026, respeitadas as condições de bula, o acompanhamento clínico, a rastreabilidade e a farmacovigilância.
▪ Condições de acesso. Prazo, local de aplicação, logística, acompanhamento. Muitas vezes o impasse não está no que foi pedido, mas em como seria entregue.
▪ Compreensão da decisão. Uma negativa fundamentada que o beneficiário não entendeu é, na prática, uma negativa sem fundamentação.
Nada disso invade a competência de ninguém. E é exatamente aí que os conflitos se resolvem ou escalam.
Uma mesa a mais parece mais processo. Mas compare com o que ela substitui. De um lado, uma conversa de poucos dias entre três partes. De outro, ceder integralmente sob prazo de cinco dias úteis, ou discutir a mesma negativa por anos em juízo, com astreintes correndo.
O médico assistente não é reavaliado
Este é o ponto que costuma gerar resistência, e com razão.
O médico não entra na conversa para ter a prescrição auditada por terceiros. Ele entra como quem valida se uma alternativa é clinicamente adequada para o paciente dele. Sem a concordância dele, não existe acordo.
Isso protege os três lados. Protege o paciente, que não recebe uma troca decidida em planilha. Protege o médico, que mantém a autonomia. E protege a operadora, porque uma solução com anuência do assistente é muito mais difícil de ser revertida depois.
O beneficiário precisa de salvaguardas, não só de convite
Saúde é direito indisponível, e a parte mais frágil da mesa é sempre quem está doente. Por isso, conectar os três não basta. O desenho do processo precisa de proteções explícitas.
▪ Participação voluntária, que não condiciona nem substitui o direito à NIP ou à via judicial.
▪ Informação clara sobre o que está sendo proposto e sobre o que ele mantém caso não haja acordo.
▪ Confidencialidade do que é dito, garantida pelo art. 30 da Lei 13.140/2015.
▪ Nenhuma renúncia de direito como condição para participar.
Onde a IAshar entra
A IAshar Acordos organiza essa conversa. Não emite parecer clínico, não substitui a junta médica e não faz análise de cobertura no lugar da operadora.
O que a plataforma faz é reunir as três partes com método, no momento em que a reanálise da Ouvidoria manteve a negativa e o caso está prestes a sair da operadora. Nossos mediadores não são remunerados por resultado, e havendo acordo o termo final constitui título executivo extrajudicial, nos termos do art. 20, parágrafo único, da Lei 13.140/2015.
A fronteira é simples de enunciar e precisa ser mantida na prática: a mediação cuida do processo, nunca do diagnóstico.
A mesa que ninguém montou
A regulação brasileira construiu, ao longo de vinte anos, instrumentos competentes para decidir quem tem razão.
Não construiu nenhum para descobrir se existe uma terceira saída.
Enquanto essa mesa não existir dentro da operadora, ela continuará sendo montada fora dela, por um regulador ou por um juiz. E aí já não é mais você quem escolhe as regras da conversa.
Na sua operação, quem conecta com o médico assistente antes de a negativa virar reclamação?
José Vandebergue é fundador e CEO da IAshar Acordos, lawtech de mediação sanitária neutra e desjudicialização da saúde. Bacharel em Direito, com especializações em Direito Regulatório, Proteção de Dados e Compliance na Saúde. Soma 33 anos de experiência em acesso a tratamentos, construída na indústria farmacêutica.
Referências normativas e fontes
1. ANS. Resolução Normativa nº 623, de dezembro de 2024. Regras para o atendimento das solicitações dos beneficiários. Vigência: 1º/7/2025.
2. ANS. Resolução Normativa nº 424, de 2017. Critérios para a realização de junta médica ou odontológica.
3. ANS. Resolução Normativa nº 483, de 29/3/2022, alterada pela RN nº 657, de 22/12/2025. Procedimentos fiscalizatórios e NIP. Vigência das alterações: 1º/5/2026.
4. Brasil. Lei nº 13.140, de 26/6/2015 (Lei de Mediação), art. 20, parágrafo único, e art. 30.
5. Brasil. Lei nº 9.787, de 10/2/1999 (Lei dos Genéricos).
6. Anvisa. Nota Técnica nº 60/2026/SEI/GGBIO/DIRE2/ANVISA, de 11/6/2026. Intercambialidade entre biossimilares e biológicos comparadores.
